Клинический диагноз желчекаменная болезнь, острый холецистит и железодефицитная анемия

Паспортная часть

Ф.И.О. :

Дата рождения: 01.11.1974, 35 лет

На пенсии с 1989 года.

Домашний адрес: пр. Москва

Место работы: не работает.

Дата поступления в клинику: 20.10.2010

Дата курации: 21.10.2010

пациент диагноз желчекаменный холецистит

Жалобы

На момент осмотра больная предъявляет жалобы на боль в правом подреберье, слабость, повышенную утомляемость, тошноту.

Anamnesis morbi

Считает себя больной с 20:00 19.10.2010. Больная отметила чувство тяжести в правом подреберье, а затем сильную боль. Начало приступа больная связывает с нарушением диеты (прием жирной, жареной пищи). Купировать боль не пыталась. Через 2 часа после начала приступа вызвала бригаду скорой помощи и была доставлена в ГКБ№55.

Anamnesis vitae

Родилась в Москве. Единственный ребенок в семье. Росла и развивалась нормально.

Из перенесенных заболеваний отмечает: простудные, ветряная оспа. В анамнезе железодефицитная анемия. Вирусный гепатит, венерические заболевания, туберкулез отрицает.

В эпидопасные районы не выезжала. Контакты с инфекционными больными отрицает

Инъекций, гемотрансфузий за последние 6 месяцев не было.

Эмоционально- нервно психический анамнез не отягощен.

Гинекологический анамнез: менструации с 15 лет безболезненные, умеренные. Беременностей – 4, аборты – 3, роды – 1.

Вредные привычки отрицает.

Аллергологический анамнез не отягощён.

Профессиональных вредностей не было

Наследственность не отягощёна.

Осмотр. Общее состояние:

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, ориентирование во времени и месте не нарушено. Внимание концентрирует хорошо. Поведение, настроение, критика к заболеванию адекватны. Положение в постели – активное, выражение лица осмысленное. Температура тела 36,5 С.

Кожные покровы бледно-розовой окраски, сухие, чистые. Влажность сохранена. Ногти и волосы без изменений.

Видимые слизистые и склеры чистые, нормальной окраски, без высыпаний, влажность сохранена.

Отеки - на ногах отсутствуют. При постоянном горизонтальном положении практически не образуются.

Периферические лимфатические узлы: не увеличены.

Мышечная система развита достаточно, равномерно, симметрично. Тонус мышц сохранен, сила незначительно снижена. При пальпации мышцы безболезненны, уплотнений не обнаружено. Форма головы, грудной клетки, позвоночника и конечностей - нормальная.

Кости при пальпации и перкуссии безболезненны. Форма их не изменена. Суставы нормальной конфигурации, кожа над ними не изменена. Активные и пассивные движения в суставах - в полном объеме, безболезненные, без хруста. Кожа над суставами не изменена.

Органы дыхания:

Дыхание через нос не затруднено; голос нормальный. Тип дыхания – смешанный. Дыхание ровное, глубокое, ЧД – 16 в минуту. Форма грудной клетки нормальная, грудная клетка симметрична, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. Осанка нормальная (искривлений позвоночника нет), над- и подключичные ямки выражены умеренно, одинаковы с обеих сторон, ширина межреберных промежутков нормальная, положение лопаток нормальное.

Болезненности при пальпации грудной клетки нет. Голосовое дрожание проводится одинаково на симметричных участках грудной клетки, не изменено. Грудная клетка при сдавлении упругая, податливая. Трение плевры на ощупь не определяется.

Данные сравнительной перкуссии: на всем протяжении слышен ясный легочный перкуторный звук.

Данные топографической перкуссии: Высота стояния верхушки правого легкого спереди ~ 3,5 см выше ключицы, сзади – остистый отросток VII шейного позвонка, левого - спереди ~ 3,5 см выше ключицы, сзади – остистый отросток VII шейного позвонка.

Ширина полей Кренига: справа ~ 5 см, слева ~ 5см.

Таблица.1.Нижние границы легких